上海醫(yī)改已進(jìn)入攻堅(jiān)階段。公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾如何破除,真正體現(xiàn)公益性,減輕患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān);醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督管理機(jī)制如何配套完善……上海閔行區(qū)的積極探索,為公立醫(yī)院改革提供了可供參考的“閔行模式”。市委書(shū)記、市長(zhǎng)韓正今年9月調(diào)研閔行社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)展時(shí)指出,要及時(shí)總結(jié)和推廣閔行經(jīng)驗(yàn),加快上海公立醫(yī)院改革。
上海各部門(mén)目前正密集調(diào)研以閔行區(qū)為代表的區(qū)縣醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),“閔行模式”將在全市各區(qū)縣社區(qū)推廣,部分舉措還將推廣到四家郊區(qū)新建三級(jí)醫(yī)院。連日來(lái),記者深入閔行細(xì)細(xì)調(diào)查,試圖解讀“閔行模式”如何拆解醫(yī)改難題。
閔行最新統(tǒng)計(jì)的一組數(shù)據(jù)顯示:2012年至今,閔行的社區(qū)胃癌、肝癌等六癌監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤患者586例,其中早期199例,癌前期436例,早發(fā)現(xiàn)率達(dá)到68%,居全市第一。每個(gè)早發(fā)現(xiàn)病例意味著一筆衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的節(jié)約,一個(gè)家庭命運(yùn)的改變。
醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,腫瘤早發(fā)現(xiàn)卻一直是個(gè)難題。因此,世衛(wèi)組織考察后的評(píng)價(jià)是:“社區(qū)腫瘤早發(fā)現(xiàn),閔行開(kāi)了先河”。
“診療設(shè)備現(xiàn)代化僅為腫瘤診斷提供了可靠的技術(shù)手段,防治和干預(yù)的機(jī)制模式轉(zhuǎn)變才是關(guān)鍵�！遍h行醫(yī)改相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者,這僅是閔行醫(yī)療衛(wèi)生改革的成果之一。
借助一張信息網(wǎng),兩張卡,一個(gè)監(jiān)管平臺(tái),經(jīng)過(guò)七年探索,閔行醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)初具雛形。
用最簡(jiǎn)單的方法解說(shuō)“閔行模式”:就是做好了一道“加減法”。
一道減法:“藥房革命”斬?cái)嗷疑骀?br /> 在古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,自動(dòng)給藥機(jī)實(shí)現(xiàn)病人刷卡自助取藥,而當(dāng)給藥機(jī)中的藥品接近下限時(shí),供應(yīng)商能通過(guò)系統(tǒng)知悉,及時(shí)補(bǔ)貨。據(jù)此,醫(yī)院藥師得以專(zhuān)注于提供藥學(xué)服務(wù),確保病人獲得個(gè)性化用藥安全指導(dǎo)。
自動(dòng)給藥機(jī)進(jìn)駐醫(yī)院傳遞出“醫(yī)藥分離”的信號(hào)。2005年,閔行在古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行藥品供應(yīng)鏈一體化協(xié)議,將醫(yī)院藥房的信息管理系統(tǒng)與流通企業(yè)整合這被業(yè)內(nèi)稱(chēng)為閔行“藥房革命”的原點(diǎn)。借助信息化系統(tǒng),閔行再造了藥品供應(yīng)流程:首先,在貫徹全市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策基礎(chǔ)上做“二次遴選”,實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”,對(duì)供應(yīng)商承諾單一來(lái)源,杜絕二次促銷(xiāo)。其次,將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品物流供應(yīng)商,藥房實(shí)行存貨托管,從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。第三,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支分離”,醫(yī)院藥品收入全額上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù),統(tǒng)一結(jié)算貨款……打出三記“重拳”,意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品銷(xiāo)售獲利的利益鏈被斬?cái)唷?br /> 2009年,“藥房革命”在閔行區(qū)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開(kāi)。統(tǒng)計(jì)顯示,閔行公立醫(yī)院藥品采購(gòu)成本從改革前的8.2%降低到4%,僅相當(dāng)于全國(guó)平均成本的35%。改革七年,閔行區(qū)已為群眾節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用4億多元�！皩�(duì)醫(yī)生或醫(yī)院而言,多開(kāi)藥不出效益了。”閔行區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人稱(chēng),這場(chǎng)“藥房革命”不僅降低了藥品供應(yīng)成本,還控制了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的腐敗滋生,引導(dǎo)醫(yī)院盡力走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的怪圈。
一道加法:績(jī)效改革讓醫(yī)生“陽(yáng)光地獲取報(bào)酬”
閔行“藥房革命”曾引來(lái)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)“取經(jīng)”,可大部分考察者搖搖頭走了。在同行看來(lái),“灰色利益鏈”斬?cái)嗖灰?更艱難的是,斬?cái)嗬骀満?如果沒(méi)有配套補(bǔ)償機(jī)制,結(jié)果可能更糟。記者此前在部分區(qū)縣基層醫(yī)院采訪(fǎng)獲悉,當(dāng)嚴(yán)格的“收支分離”實(shí)施后,“大鍋飯”現(xiàn)象重返社區(qū),醫(yī)生沒(méi)有工作積極性,因?yàn)椤翱炊嗫瓷僖粋�(gè)樣”。
基層醫(yī)療的實(shí)踐提醒著閔行:改革若不顧及醫(yī)務(wù)人員的感受很難推進(jìn);醫(yī)改要有破,也要有立。
五年前,閔行區(qū)衛(wèi)生局對(duì)所屬單位建起全新的考核體系,醫(yī)院收入(包括醫(yī)生收入)與藥品銷(xiāo)售量脫鉤,而與醫(yī)療質(zhì)量、效率掛鉤。閔行區(qū)開(kāi)始實(shí)施衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌,將原區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)全部統(tǒng)籌到區(qū)財(cái)政專(zhuān)戶(hù),根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生單位績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行下?lián)?政府補(bǔ)償與績(jī)效考核直接掛鉤。
如今,閔行居住著243萬(wàn)常住人口,每人有張健康卡;閔行區(qū)近5000名醫(yī)務(wù)人員,每人有張績(jī)效卡。看病必須“兩卡合一”:居民刷健康卡,存儲(chǔ)從出生到死亡的“電子病歷”;醫(yī)務(wù)人員刷績(jī)效卡,每看一個(gè)病人、每干預(yù)一個(gè)高血壓、每做一個(gè)計(jì)劃免疫,工作量都被記在卡里,與收入直接掛鉤。兩張卡,完全調(diào)動(dòng)起醫(yī)務(wù)人員的“生產(chǎn)力”。
古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)羅小蓉能明顯感到變化:醫(yī)生主動(dòng)提前上班,早上7點(diǎn)就在社區(qū)里“逮”病人;為了覆蓋更多居民,醫(yī)生把居民約到居委活動(dòng)室,給大家上健康宣教課。一次講課中,醫(yī)生得知有個(gè)婆婆查出幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性,馬上建議患者家屬也做個(gè)胃鏡家庭飲食結(jié)構(gòu)類(lèi)似,疾病也會(huì)相似,結(jié)果婆婆的愛(ài)人查出了胃癌早期……羅小蓉所在的古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,今年共查出4個(gè)腫瘤早發(fā)現(xiàn),另有13人確診腫瘤。
有人說(shuō),腫瘤早期發(fā)現(xiàn)得益于醫(yī)學(xué)技術(shù),但閔行的基層醫(yī)生會(huì)告訴你,醫(yī)生積極參與是“技術(shù)”發(fā)揮作用的前提�！叭缃裆鐓^(qū)都在推行60歲以上免費(fèi)體檢,但如果醫(yī)生不積極說(shuō)服某些居民做大便隱血檢查、腸鏡、胃鏡等,不少人會(huì)跳過(guò)一些檢查,腫瘤檢出率很難提高�！�
在慢性病管理方面閔行也走在前列。目前,閔行區(qū)高血壓建卡管理17.27萬(wàn)人,血壓控制率達(dá)到80.51%;糖尿病建卡管理4.39萬(wàn)人,血糖控制率達(dá)到69.28%,高血壓和糖尿病管理人數(shù)分別占全市的1/6和1/5。
正向的績(jī)效激勵(lì)讓醫(yī)生自我挖潛管理病人,他們的收入水平較改革前有大幅提高。閔行梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)姚岱紅告訴記者,如今一線(xiàn)醫(yī)生平均收入增加了30%,績(jī)效獎(jiǎng)高的人,一年可拿到15萬(wàn)元,“收入甚至超過(guò)了醫(yī)院院長(zhǎng)!”
精細(xì)計(jì)算:監(jiān)管平臺(tái)讓政府投入“明明白白”
醫(yī)務(wù)人員收入增加與閔行區(qū)政府加大衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不無(wú)關(guān)聯(lián)。2012年,閔行區(qū)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌5.3億元,較2011年增長(zhǎng)了15%;公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入從2010年的9.07千萬(wàn)提高到2012年1.34億;公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)從2005年的按戶(hù)籍人口人均20元,提高到2012年的按常住人口人均55元的標(biāo)準(zhǔn)。加大投入確保百姓切實(shí)感受到醫(yī)療改革的成果是第一步,如何確保對(duì)政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的有效監(jiān)管,閔行推進(jìn)著更深刻的醫(yī)改轉(zhuǎn)變將衛(wèi)生管理模式從粗放式轉(zhuǎn)為精細(xì)化。
“閔行區(qū)衛(wèi)生監(jiān)管中心”是閔行區(qū)衛(wèi)生局的獨(dú)特設(shè)計(jì),也是全國(guó)首個(gè)衛(wèi)生監(jiān)管中心,其核心是一個(gè)高速運(yùn)轉(zhuǎn)的衛(wèi)生信息監(jiān)管平臺(tái)�！爱�(dāng)醫(yī)生刷績(jī)效卡,衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)就被醫(yī)院里的電子終端自動(dòng)采集上傳到監(jiān)管平臺(tái),包括電子處方、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等。”閔行區(qū)衛(wèi)生監(jiān)管中心主任鄭勇告訴記者,監(jiān)管平臺(tái)可以對(duì)閔行區(qū)任何醫(yī)療行為實(shí)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)管。
比如,外科手術(shù)使用的鋼板、支架等植入物是昂貴的醫(yī)用耗材,為防止醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)而不合理使用,監(jiān)管平臺(tái)設(shè)置了“植入物監(jiān)管”模塊。打開(kāi)一個(gè)“踝骨骨折”病例,兩張X線(xiàn)影像跳出:一張是入院檢查時(shí)做的,附有診斷結(jié)果;一張是植入鋼板后拍的,植入物位置、腳踝骨骼結(jié)合情況清晰可見(jiàn)�！靶l(wèi)生局通過(guò)監(jiān)管平臺(tái)可以監(jiān)管到每一片藥、每一分錢(qián)、每一個(gè)醫(yī)療事件和每一個(gè)醫(yī)生的行為,有效控制了不規(guī)范的醫(yī)療行為�！编嵱抡f(shuō)。
“過(guò)去,醫(yī)院專(zhuān)門(mén)有做報(bào)表的人,而政府監(jiān)管醫(yī)院行為多靠抽查。試問(wèn)醫(yī)院會(huì)上報(bào)不達(dá)標(biāo)的數(shù)據(jù)么?報(bào)表的可信度是存疑的。”閔行區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科高宏科長(zhǎng)說(shuō)道。如今,監(jiān)管平臺(tái)已成為閔行區(qū)政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制的重要參考:衛(wèi)生局在宏觀上鎖定公立醫(yī)院公益性目標(biāo),協(xié)助政府作出預(yù)算,再利用信息化手段考核醫(yī)院的任務(wù)完成情況,通過(guò)政府撥付等經(jīng)濟(jì)杠桿約束醫(yī)療行為,政府的每分投入變得“明明白白”。
閔行醫(yī)改有濃厚的信息化色彩,但閔行并非為了信息化而信息化。依托閔行區(qū)建成的區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換信息平臺(tái),區(qū)屬每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通,居民無(wú)論到哪家醫(yī)院看病,醫(yī)生都能讀取健康檔案,減少重復(fù)檢查和用藥;區(qū)域醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診與查房在此基礎(chǔ)上開(kāi)展;最終,衛(wèi)生監(jiān)管平臺(tái)的運(yùn)作也基于這張信息網(wǎng)實(shí)現(xiàn)……七年來(lái),閔行開(kāi)發(fā)了100多種衛(wèi)生應(yīng)用軟件,閔行的經(jīng)驗(yàn)是,不僅要開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件,也要開(kāi)發(fā)監(jiān)管軟件、質(zhì)量控制軟件、績(jī)效管理軟件,只有這樣“環(huán)環(huán)制約”,才能把一件事做完。
2011年,閔行區(qū)屬公立醫(yī)院門(mén)診均次藥費(fèi)為87.82元,住院均次藥費(fèi)3079.42元,僅為全市同類(lèi)醫(yī)院均次藥費(fèi)的1/2,大大降低了患者的就醫(yī)成本。閔行區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),“閔行模式”就是要讓公立醫(yī)院回歸公益性,讓百姓感受到改革帶來(lái)的實(shí)惠,讓醫(yī)生陽(yáng)光地獲取應(yīng)有的報(bào)酬,讓政府的每一分投入都“師出有名”。 |
